小食杂店(小餐饮店)登记申请书
一、申请人基本情况 | 1寸正面 免冠照片 | ||||||||
字号名称 | |||||||||
营业执照注册号 | |||||||||
社会信用代码 | |||||||||
经营者 | 联系电话 | ||||||||
身份证号码 | |||||||||
户籍地址 | |||||||||
通讯地址 | |||||||||
申请事项 | □首次 □变更 □延续 □注销 | ||||||||
经营项目 | □主营 □兼营 | 食品销售:□预包装食品 □简易包装食品 □散装食品 食品类别: □预包装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品) □简易包装食品(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品) □散装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品) | |||||||
□主营 □兼营 | 餐饮服务:□热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售(无生食水产品制售) □糕点类食品制售(无裱花蛋糕制售) □自制饮品制售 | ||||||||
二、场所基本情况 | |||||||||
经营场所 地址 | |||||||||
场地性质 | □自有 □租赁 场地提供方姓名: 电话: | ||||||||
经营场所面积 | |||||||||
加工地址 | |||||||||
三、从业人员信息 | |||||||||
序号 | 姓名 | 身份证号码 | 有无健康证明 | 备注 | |||||
提交的资料目录: □1.1寸正面免冠照片1张; □2.营业执照复印件; □3.身份证复印件; □4.从事接触直接入口食品工作的人员的健康证明(仅销售预包装食品不需要提供)。 □5.其他: | |||||||||
保证声明 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法;生产经营条件符合《中华人民共和国食品安全法》和《新疆维吾尔自治区食品小作坊、小餐饮店、小食杂店和食品摊贩管理条例》要求。如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 年 月 日 | |||||||||
申请人姓名 | 性 别 | 1寸正面 免冠照片 | ||
身份证号码 | ||||
户籍地址 | ||||
通讯地址 | 联系电话 | |||
经营项目 | 食品销售:□预包装食品 □简易包装食品 □散装食品 食品类别:□预包装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品) □简易包装食品(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品) □散装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品) | |||
食品制售:□热食类食品制售 □冷食类食品制售(无生食水产品制售) □糕点类食品制售(无裱花蛋糕制售) □自制饮品制售(无现制乳制品制售) | ||||
加工地址 | ||||
经营区域 | ||||
经营时段 | ||||
提供的资料目录: □1.1寸正面免冠照片1张; □2.身份证复印件; □3.从事接触直接入口食品工作的人员的健康证明(仅销售预包装食品不需要提供)。 | ||||
保证声明 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法;生产经营条件符合《中华人民共和国食品安全法》和《新疆维吾尔自治区食品小作坊、小餐饮店、小食杂店和食品摊贩管理条例》要求。如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 年 月 日 |